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LDR-Brachytherapie beim früh diagnostizierten, lokalen Prostatakrebs

Mittwoch, 17. April 2013 11:17

Die Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs sind in den letzten Jahren verbessert und erweitert worden. Das betrifft die Strahlentherapie ebenso wie die operativen Verfahren.
Die wohl wesentlichste Entwicklung vollzog sich bei der für den Patienten sehr schonenden Bestrahlungsbehandlung durch die so genannte Brachytherapie.
Heute ist die Brachytherapie neben der operativen Totalentfernung der Prostata (Radikaloperation) und der Strahlentherapie von außen bei einer bestimmten Patientengruppe als ebenso effektives Standardverfahren etabliert.

Die LDR–Brachytherapie wird auch Seeds-Implantation genannt.

  • LDR = englisch: Low Dose Rate, heißt geringe Dosisleistung, da die Strahlenquellen die zur Tumorvernichtung notwendigen hohe Dosis langsam, mit geringer Intensität und damit schonend über Monaten abgeben;
  • Brachytherapie = griechisch: brachys heißt kurz / nah (kurzstreckige Strahlung);
  • Seeds-Implantation = englisch: seed heißt Korn, Samenkorn, da die Strahlenquellen als kleine Körnchen in die Prostata eingepflanzt werden.

Besonders schonend, schnell und effizient

Für Sie als Patient hat diese Methode entscheidende Vorteile:
Die Behandlung ist minimal-invasiv, d.h. besonders schonend, da sie nicht mit einer großen, einschneidenden Operation verbunden ist.
Sie benötigen lediglich eine sehr schonende Allgemeinnarkose von 60 bis 90 Minuten.
Die Behandlung erfolgt kurzstationär, das heißt Sie verlassen bereits zwei Tage nach dem Eingriff das Krankenhaus.
Die therapiebedingte Quote an akuten Komplikationen und Langzeit-Nebenwirkungen ist bedeutend geringer als bei der Radikaloperation. Das betrifft vor allem die nicht zu erwartende Harninkontinenz und die deutlich geringere Rate der sexuellen Potenzstörungen. Akute Impotenz, wie durchweg nach Radikaloperation, tritt nach Brachytherapie praktisch nicht auf.
Im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie von außen besteht bei der Seeds-Implantation ein geringeres Risiko für Nebenwirkungen am Enddarm und an der Harnblase.
Der Bestrahlungseffekt wird durch eine zunächst vierteljährliche, später halb- bis jährliche Ultraschalluntersuchung mit PSA-Bestimmungen im Blut kontrolliert.
Das Urologicum-Duisburg führt die LDR-Brachytherapie in einer mit dieser Behandlungsart seit Jahren erfahrenen Klinik in der Region und als Experten ausgewiesenen Strahlentherapeuten und Medizinphysik- Experten durch.
Zu der von uns durchgeführten LDR-Brachytherapie eignen sich Patienten mit lokal begrenzter Tumorausbreitung, einem geringen Grad an Tumoraggressivität, nicht zu großer Prostatadrüse und geringen Beschwerden bei der Blasenentleerung.

Technik der LDR – Brachytherapie

Bei der Seeds-Implantation handelt es sich um ein hochmodernes strahlentherapeutisches Verfahren, das bei Patienten mit einem lokal begrenzten, also heilbaren Prostatakarzinom eingesetzt wird.
Ultraschallgesteuert und computergestützt werden in Allgemeinnarkose, abhängig von der Größe der Prostata, bis zu 80 kurzstreckig strahlende, kleinste Strahlungsquellen (sogenannte “Seeds” = Körnchen) in die Prostata eingepflanzt. Dies geschieht mit Hilfe von Punktionsnadeln, die vom Damm her unter Ultraschallkontrolle gezielt an genau vorausberechnete Positionen in der erkrankten Prostata platziert werden. Man spricht auch von einer Prostata-Spickung.
Die Seeds verbleiben lebenslang in den gewünschten Positionen in der vom Krebs befallenen Prostata, um dort ihre lokal begrenzte Strahlenwirkung auf das Krebsgewebe zu entfalten. So wird das Tumorgewebe durch die eingebrachten kleinsten Strahlungsquellen gezielt von innen fortdauernd zerstört. Um die etwaige „Abwanderung“ der Seeds aus den gewünschten Positionen zu vermeiden, werden die Seeds miteinander verbunden. Die so gebildeten individuellen „Ketten“ behalten Ihre Positionen sehr stabil. Nach und nach verlieren die Quellen Ihre Aktivität. Etwa 6 Monate nach der Implantation ist keine nennenswerte Strahlung mehr nachweisbar.
Die von uns durchgeführte LDR-Brachytherapie ist bei entsprechend strenger Patientenauswahl eine Monotherapie, das heißt Sie brauchen keine zusätzliche Behandlung, die auf eine Veränderung des Hormonstoffwechsels abzielt.

Wann ein lokaler Prostatakrebs (low risk) zur Brachytherapie (Seeds-Implantation) geeignet ist

Allgemeine Voraussetzungen

  • Wunsch nach aktiver Behandlung statt abwartende Beobachtung;
  • Gutes Wasserlassen ohne wesentlichen Restharn;
  • Im Ultraschall gesunde Nieren;
  • Keine frühere Bestrahlung im Bauch- / Beckenraum wegen anderem Tumor;

Voraussetzungen an der zu behandelnden Prostata

  • Im Ultraschall Prostatagröße unter 50 qcm;
  • Keine Prostataoperation wegen gutartiger Vergrößerung in den letzten 3 Jahren;
  • PSA-Wert unter 10 ng/ml;
  • In der 12er-Gewebsprobe maximal 2 von 6 Proben einer Prostataseite von Tumor befallen (bis 40% Krebs-Anteil) oder 1 von 6 Proben einer Prostataseite mit maximal 50% Krebs-Anteil; eine Seite muss komplett tumorfrei sein;
  • In der Gewebsprobe ein Bösartigkeitsgrad mit Gleason-Score von maximal 7a.

Empfehlung: Fragen Sie bei der Besprechung des Ergebnisses der Prostata-Gewebsprobe Ihren Urologen nach der Möglichkeit einer Brachytherapie!

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Prostatakrebs: Vorsorgeuntersuchung bringt Fortschritte in der Behandlung und zunehmende Heilungschancen

Montag, 15. April 2013 17:03

Bei kaum einer Krebserkrankung haben die Frühdiagnose und die Verlaufskontrolle im Rahmen der Nachsorge in den vergangenen Jahrzehnten einen so durchgreifenden Fortschritt erfahren wie beim Prostatakrebs. Resultat ist eine signifikante Zunahme der Heilungschance bei Verringerung der Krebstodesrate.

Häufigkeit und Krankheitsentwicklung seit 1980

Prostatakrebs ist mit einem Anteil von rund 25 % an den Krebsneuerkrankungen der häufigste bösartige Tumor bei Männern. Laut Robert Koch-Institut (RKI) sind derzeit pro Jahr etwa 58.000 Männer in Deutschland neu betroffen. So lebten bei uns 2006 etwa 238.500 Männer mit einer Prostatakrebsdiagnose.

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind Prostatakrebs-Patienten 65 Jahre alt und damit fast zehn Jahre jünger als noch vor 30 Jahren (Früherkennung als Effekt der PSA- geführten Vorsorgeuntersuchung!).
Seit Ende der 1980er Jahre verzeichnet das RKI einen stetigen Anstieg der Prostatakrebs – Neuerkrankungen. Innerhalb von acht Jahren hat sich die Zahl der Neuerkrankungen verdoppelt. Gleichzeitig sank laut RKI die Mortalitätsrate auf zehn Prozent aller Krebssterbefälle. Die Sterberate konnte Dank Früherkennung und früh eingeleiteter Therapie mit kurativer Zielsetzung seit 1980 um 20 Prozent gesenkt werden.
Jeder Zehnte Patient mit Prostatakrebs stirbt weiterhin infolge des Karzinoms (Knochenmetastasen). Andererseits sind heute noch rund 87 % der Betroffenen fünf Jahre nach der Diagnose am leben. Gleichzeitig steht aber Prostatakrebs weiterhin an dritter Stelle der Krebstodesstatistik.

Symptome

Es gibt keine spezifische Beschwerden oder Frühsymptome beim Prostatakrebs. Die Symptome unterscheiden sich nicht von den Beschwerden der gutartigen Prostatavergrößerung im Alter.
Im Vordergrund steht die unvollständige Blasenentleerung mit vermehrtem Harndrang, nächtlichem Wasserlassen und Harnstrahlabschwächung.
Restharnmengen über 100 ml oder akute Harnsperre (Harnverhalt), Harnaufstau in die Nieren mit Nierenfunktionseinschränkung, Blutung, Blasensteinbildung und bakterielle Harnwegsinfektion sind untrügliche Zeichen der fortschreitenden Krankheit. Im späten Stadium (Skelettmetastasierung) kommt es zu Knochenschmerzen mit Nervenkompression an der Wirbelsäule.

Risikofaktoren / Prognosefaktoren

Maßgeblich für die Beurteilung der Schwere der Krebskrankheit, also für die Frage der Therapiemöglichkeiten und der Heilbarkeit, sind alle Merkmale, welche die Größe bzw. die lokale Ausbreitung des Krebs, mögliche Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose, zelluläre Charakteristika des Karzinoms, die der Pathologe nach der Gewbsprobe unter dem Mikroskop feststellt, sowie die Krebsstoffwechsel-Aktivität, die durch die Freisetzung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut messbar ist.

Moderne Früherkennung mittels PSA-Test

Während bis in die 1980er Jahre die rektale Fingeruntersuchung Standard war, hat sich in den letzten drei Jahrzehnten die jährliche PSA – Bestimmung im Blut durchgesetzt.
Die alleinige rektale Fingeruntersuchung der Prostata ohne PSA-Bestimmung ist als Früherkennungsmaßnahme des Prostatakrebs klar als nicht ausreichend anzusehen („Krebsspäterkennungsmaßnahme“). In großen Vorsorgestatistiken finden sich in 20 Prozent der Untersuchten erhöhte PSA- Werte über 4 ng/ml.

Der PSA – Test ist bisher nicht Bestandteil der gesetzlichen Krebsfrüherkennung, welche die Krankenkassen bei Männern ab dem 45. Lebensjahr übernehmen.
Krebszellen der Prostata bilden bis zu 10mal höhere PSA- Konzentrationen als normales Prostatagewebe. Daher gilt: je mehr Krebsgewebe, umso höher die PSA- Bildung. Einerseits schließt ein niedriger PSA-Wert ein Prostatakarzinom nicht aus, andererseits steigt mit zunehmendem PSA-Wert das Prostatakrebs-Risiko stetig an.

Öfter in Apotheken angebotene Untersuchungen mittels Teststreifen als „Prostata-Screening“ sind unbrauchbar. Als Vorteil werden die einfache Handhabung und das schnelle Testergebnis suggeriert. Allerdings überwiegen die Nachteile bei weitem: Da kein exakter Messwert erzeugt wird, ist der diagnostische Nutzen sehr begrenzt. PSA-Teststreifen eignen sich weder zur Früherkennung noch zur Nachsoge und Verlaufskontrolle eines Prostatakrebs.

Beeinflussung der Krebsverlaufs durch den Lebensstil

Lebensstilfaktoren, hier insbesondere Ernährungsgewohnheiten, sind mittlerweile für den präventiven Nutzen und im Rahmen der vorbeugenden Tumornachsorge beim Prostatakrebs statistisch erwiesen. Hierzu gehören sekundäre Pflanzenstoffe aus Soja, Kreuzblütlern und Tomaten, sowie bestimmte Spurenelemente (z. B. Selen).

Die Deutsche Krebsgesellschaft hat gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Ernährung das sechs Punkte umfassende NCP-Programm als Empfehlung formuliert. Folgende allgemeinen gesundheitsfördernden Maßnahmen sind geeignete Krebsprävention:

  • Vermeiden von Übergewicht
  • Einschränken des Fettkonsums, besonders von tierischen Fetten
  • Ausreichende Zufuhr von Radikalfängern (Antioxidanzien)
  • Ernährung mit hohem Gehalt an sekundären Pflanzenstoffen
  • Alkoholkonsum – je weniger, desto besser
  • Dreißig Minuten Sport – dreimal die Woche

 

Prinzipien der Tumorbehandlung beim Prostatakrebs

Die Behandlung richtet sich prinzipiell nach

  • dem Alter zum Zeitpunkt der Diagnose
  • der Ausbreitung des Tumors (lokal, Lymphknoten, Knochen)
  • dem Grad der Bösartigkeit festgestellt unter dem Mikroskop
  • den Beschwerden des Patienten
  • seinen eigenen Wünschen
  • dem PSA-Wert im Blut, der die Ausbreitung und den Grad des Tumors gut widerspiegelt.

In frühen Tumorstadien mit geringer Ausbreitung, mäßig erhöhtem PSA-Wert und noch guter Lebenserwartung sind die

  • Radikaloperation (Entfernung der Prostata)
  • äußere Bestrahlung
  • interne Bestrahlung (Brachytherapie)

meist ebenbürtige Behandlungsverfahren.

In besonders gelagerten Fällen kann sogar eine abwartende Beobachtung ohne aktives Vorgehen gerechtfertigt sein.

In bereits fortgeschgrittenen Stadien gibt es eine ganze Palette medikamentöser Therapieformen, welche ein Weiterleben bei guter Lebensqualität sicherstellen.

Tumornachsorge in der urologischen Praxis

Die Nachsorge des Prostatakrebs wird in der urologischen Praxis durchgeführt. Sie richtet sich in Dauer, Häufigkeit und Umfang der durchzuführenden Untersuchungen nach der primären Krebsausdehnung („Tumorlast“), nach der Art der primär eingeschlagenen Therapie, und nach der tumor- und therapiebedingten Befindlichkeit des Patienten.
Die Nachsorge beinhaltet folgende Betätigungsfelder, in denen Ärzte, Gesundheitsberater, Reha- Therapeuten, und schließlich die Patienten im Zentrum des Geschehens stehen:

Rehabilitationsmaßnahmen, in der Regel als Anschlussheilbehandlung in einer Klinik meist nach Radikaloperation oder Bestrahlungsbehandlung;
Fachurologische Nachsorge nach abgeschlossener Primärtherapie;
Sexualtherapeutische Reha- Maßnahmen nach Radikaloperation;
Nachsorgende Verlaufskontrolle während der gegengeschlechtlichen Hormonentzugstherapie;
Palliativmedizinische Aspekte im fortgeschrittenen Krankheitsstadium;

Im Vordergrund der Nachsorge steht stets das frühe Erkennen und Beurteilen einer lokalen Tumorwiederkehr (Rezidiv) oder einer Krankheitsprogression durch Fernmetastasen.
Ziel einer erfolgreichen Tumornachsorge ist die weitgehende Erhaltung der Lebensqualität. Gleichzeitig sollen Nebenwirkungen minimiert und Spätkomplikationen erkannt und prompt behandelt werden.

Nachsorge nach Operation mit heilender Absicht

Die radikale Entfernung der tumorbefallenen Prostata erfolgt normalerweise unter kurativer Zielsetzung. Dem Patienten muss allerdings von Anbeginn klar sein, dass von einer definitiven Heilung auch in der Zukunft nur ausgegangen werden darf, wenn in der kontrollierenden Nachsorge (oder: nachsorgenden Kontrolle) weiter kein Hinweis auf Resttumor oder wiederkehrenden Tumor (Rezidiv) gegeben ist. Eine Tumorwiederkehr, die sich zunächst nur im Wiederanstieg des PSA-Wertes zeigt, heißt PSA-Rezidiv.

Insgesamt betrachtet ist die Prognose der Patienten nach radikaler Prostatektomie gut. In großen statistischen Erhebungen wird die voraussichtliche Rate an Patienten mit metastasenfreiem Verlauf nach 15 Jahren mit 82 % berechnet.

Um dennoch frühzeitig eine Metastasierung zu verhindern, empfiehlt sich eine regelmäßige, engmaschige Nachsorgeuntersuchung mit PSA-Kontrolle nach der radikalen Prostataentfernung, und zwar lebenslang.

Nachsorge nach Bestrahlungsbehandlung mit heilender Absicht

Hierunter versteht man eine externe Hochvoltbestrahlung der Prostata zum Beispiel mittels Linearbeschleuniger. Die Bestrahlung unter kurativ Zielsetzung wird dann eingesetzt, wenn der Betroffene aus den verschiedensten Gründen die Radikal-OP ablehnt oder diese aufgrund medizinischer Gegenanzeigen (schwere Herz-Kreislauferkrankungen) nicht in Frage kommt.

Immer populärer, da eben so effektiv aber besser verträglich, wird die so genannte innere Bestrahlung (interstitielle Radiatherapie = Brachytherapie) mittlerweile auch in Deutschland. Hierbei werden kleinste, nach einer definierten physikalischen Halbwertszeit permanent wirksame Strahlenträger (Seeds) in die Prostata eingebracht. Diese Seedsbehandlung erfährt die identische Tumornachsorge wie die Radikaloperation.

Da der krebszerstörende Effekt der Strahlentherapie nach dem Bestrahlungsende noch Monate nachwirkt, dauert es meist mehrere Monate, bis der PSA-Spiegel reagiert und seinen niedrigsten Wert im Blut erreicht hat.

Nachsorge im Rahmen einer aktiven Beobachtungsstrategie ohne Primärtherapie (aktives Beobachten)

Durch die breite Akzeptanz der PSA – geführten Früherkennung werden vermehrt heilbare Frühstadien gefunden. Dieser Trend birgt allerdings auch die Gefahr der „Übertherapie“, da immer wieder Karzinome behandelt werden, die die Patienten nicht vital gefährdet hätten. Dieses Faktum wird von PSA- Kritikern gern angeführt, ohne dass sie die komplette Krebsproblematik treffend würdigen.

Auf jeden Fall sollten Patienten mit einem noch lokal begrenzten Prostatakarzinom sowohl über das Konzept einer zeitnahen lokalen Therapie mit kurativer Zielsetzung (Operation oder Bestrahlung), als auch über das Konzept eines verzögerten Vorgehens (aktives Beobachten) aufgeklärt werden.

Voraussetzung für eine solche Surveillance-Strategie sind etwa die bei der internen Bestrahlung (Brachytherapie), welche im folgenden Blog thematisiert werden.

Um fortschreitendes Tumorwachstum frühzeitig zu erkennen, sind dreimonatliche Kontrollen von PSA und Tastuntersuchung über zwei Jahre und dann sechsmonatlich notwendig. Im Falle zunehmender Tumoraktivität (PSA) wird nunmehr unverzüglich die „verzögerte“ Primärtherapie (Operation oder Strahlentherapie) eingeleitet.

Nachsorge / Nachbeobachtung während einer Therapie durch Hormonentzug

Hat bereits bei der Erstdiagnose der Prostatakrebs die Organgrenze überschritten oder gar Lymphknoten- oder Skelettmetastasen hervorgerufen, so ist eine Therapie unter kurativer Zielsetzung meist erfolglos. Dies gilt auch für Patienten, die zunächst in heilender Absicht operiert oder bestrahlt worden sind, bei denen jedoch der Krebs im weiteren Verlauf wiedergekehrt ist (Tumor-Rezidiv). Es ist dann nach einer Operation und / oder Bestrahlung eine Situation erreicht, in der eine Systemerkrankung nur noch systemisch beeinflussbar ist.

Dieses Tumorstadium ist die Domäne der gegengeschlechtlichen Therapie durch Unterdrückung der männlichen Hormonwikung (Testosteronentzug oder Androgenblockade). Hierzu bedarf es meist der regelmäßigen Injektionsbehandlung durch den Urologen.

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Was versteht man unter Palliativmedizin

Samstag, 16. Februar 2013 14:30

Die 1994 gegründete Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin umschreibt in Anlehnung an die entsprechende Definition der Weltgesundheitsorganisation die Palliativmedizin als die ärztliche Begleitung von Patienten mit einer unheilbaren, fortschreitenden Erkrankung mit begrenzter, das heißt absehbarer Lebenserwartung.

Der Begriff leitet sich ab vom lateinischen „pallium“ (Umhang, Mantel) und meint damit eine schützende und behutsame, in gewisser Weise auch ummantelnde Begleitung von nicht mehr heilbaren Kranken. Oberste Priorität hat im fortgeschrittenen Krankheitsstadium die Schmerzlinderung und damit die bestmögliche Bewahrung einer Lebensqualität in auswegloser Situation, sowie die menschenwürdige Sterbebegleitung.

Im Vordergrund palliativmedizinischer Aufgaben stehen Schmerzbekämpfung und alle Maßnahmen, die dem Schwerstkranken das Leben bequemer machen können. Ambulante Dienste, ärztliche Hausbetreuung, Tageshospize und Palliativstationen sind in diese Aufgabe aktiv und konsiliarisch eingebunden.

Sterbebeistand, auch Sterbebegleitung genannt, ist selbstverständlich eine der ureigensten ärztlichen Aufgaben, und zwar genau wie Lebenshilfe und Überlebenshilfe. Von den Begriffen „aktive“ versus „passive“ Sterbehilfe ist nichts zu halten, auch wenn sie begrifflicher Bestandteil der Political Correctness sind.

Aktive Sterbehilfe ist und bleibt Jemanden umbringen, d. h. Mord oder zumindest Todschlag. Der im Englischen hierfür gebräuchliche Terminus ist Mercy Killing. Auch dieses Töten aus Barmherzigkeit bleibt immer Töten.

Sterbehilfe im guten ärztlichen Verständnis heißt den anderen sterben lassen, wenn es nichts mehr gibt, das dem Sterbenden gut täte. Das heißt dann helfen und ihm beistehen, dass die Krankheit ihren natürlichen Verlauf nehmen kann. Das heißt konkret Verzicht auf eine sterbensverlängernde Therapie, und zwar Unterlassen oder Unterbrechen.
Noch konkreter: Dem Betroffenen soll die Möglichkeit gegeben werden, an seiner Krankheit zu sterben. Das ist Respekt vor Leben und Sterben. Von daher ist Sterbenlassen nicht nur Teil einer ärztlichen Grundhaltung, sondern ein allgemeiner Akt der Menschlichkeit. Diese Einstellung heißt nichts anderes, als sich für das Recht eines Jeden zu einem würdigen Tod einzusetzen.

Palliativmedizin lässt sich in den folgenden Punkten knapp zusammenfassen:

  1. Exzellente Schmerztherapie und Kontrolle der Beschwerden;
  2. Wahrnehmen aller psychischer, sozialer und seelsorgerischer Bedürfnisse und Regelung derselben;
  3. Akzeptanz des Todes als Teil des Lebens;
  4. Professionalität in der Kommunikation mit dem Patienten und den Angehörigen.

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